支氣管哮喘病歷

姓名：李**                                      

入院記錄

姓名: 李**                 

性別：男                       

婚姻：未婚                  

病史記錄時(shí)間：2014年5月03日 14：30

病情陳述者：患者本人  民族：漢族

主訴：喘息、氣促、胸悶1+年，再發(fā)1周

支氣管哮喘病歷中的現(xiàn)病史：1年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶，呈陣發(fā)性發(fā)作，進(jìn)行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困難不適，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可得到改善。病情反復(fù)發(fā)作，頻率增加，程度加重，曾多次多家醫(yī)院住院明確診斷“支氣管哮喘”，病程的后期使用“沙美特羅替卡松”可完全緩解。1周前上述癥狀反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)在是系統(tǒng)診治遂入我院。門(mén)診診為“支氣管哮喘”收入我科?；颊卟?lái)精神、飲食、睡眠稍差，大小便如常，體重?zé)o明顯增減，體力無(wú)明顯下降。

支氣管哮喘病歷中的既往史：既往體健，否認(rèn)支氣管肺炎、氣喘病史、否認(rèn)高血壓、糖尿病、等慢性病史，否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，

支氣管哮喘病歷中的個(gè)人史：無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸出或輸入過(guò)血及血制品史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種：按計(jì)劃接種。出生并生于原籍，無(wú)外地久居史，未到疫區(qū)久居住。生活規(guī)律，無(wú)毒物、粉塵及對(duì)放射線接觸史， 婚育史：未婚 月經(jīng)史：無(wú)

支氣管哮喘病歷中的家族史：家庭成員均體健，否認(rèn)“遺傳病、傳染病及類似病史”。

支氣管哮喘病歷中的體 格  檢  查

體溫:36℃，脈搏:72次／分，呼吸:20次／分，血壓:110/75mmHg，

一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型中等，精神差，神智清楚，急性病容，被動(dòng)體位。

皮膚黏膜：無(wú)水腫、及蜘蛛痣，皮膚無(wú)黃染，無(wú)瘢痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血點(diǎn)及瘀斑。

淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)為捫及腫大。

頭顱五官：急性病容，面色蒼白，頭顱形態(tài)無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻，頭皮無(wú)破潰，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，乳突無(wú)壓痛，外耳道沒(méi)有特殊分泌物，，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部稍充血，扁桃體無(wú)腫大。

頸部：頸軟，氣管居中，無(wú)靜脈怒張，甲狀腺腫大。

胸部及肺部：兩側(cè)胸廓對(duì)稱沒(méi)有畸形，語(yǔ)音震顫無(wú)增強(qiáng)及減弱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。

腹部：腹平，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹部無(wú)壓痛及無(wú)反跳痛，墨菲氏征陰性，肝脾未捫及腫大，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹肌無(wú)緊張，移動(dòng)性濁音陰性。

神經(jīng)系統(tǒng)：神清，語(yǔ)明，記憶力、計(jì)算力、定向力可，四肢肌力及肌張力可，角 膜，腹壁等淺反射及肱二頭肌、肱三頭肌等深反射存在，巴賓斯基征，克尼格征，戈登征等病理征未引出。

肛門(mén)及外生殖器：未查。

專  科  情  況

體溫:36℃，脈搏:72次／分，呼吸:20次／分，血壓:110/75mmHg，

口唇稍發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界不大，心率72次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，

輔  助  檢  查

暫缺

初步診斷：支氣管哮喘

醫(yī)師簽名：

支氣管哮喘病歷完成時(shí)間：2014年05月03日

此份支氣管哮喘病歷僅供參考，希望對(duì)大家有所幫助。

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什么是支氣管哮喘病歷