摘要:晚期腦積水考慮腦室-腹腔分流等手術。藥物治療一般需時9～12個月，直至CSF檢查結(jié)果完全正常才能認為臨床治愈，此后仍可繼續(xù)口服異煙肼數(shù)月以防復發(fā)。

(一)治療

1.一般療法 必須嚴格執(zhí)行下列各項措施：

(1)切斷與開放性結(jié)核病人的接觸。

(2)嚴格臥床休息，營養(yǎng)必須豐富。

(3)細心護理：改變患兒體位，細心護理患兒眼睛、黏膜及皮膚，預防皮膚褥瘡;耐心喂養(yǎng)，保證入量;昏迷患兒應用鼻飼法。

(4)最好能住院治療，只在條件不許可時才可考慮門診治療，但應加強隨訪及督促堅持治療。

2.抗結(jié)核藥物療法 治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長期治療)。

目前對結(jié)核性腦膜炎的治療多采用鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治療。其中異煙肼INH為最主要的藥物，整個療程自始至終應用。療程1～1.5年，或腦脊液正常后不少于半年。

一線抗結(jié)核藥物三聯(lián)或四聯(lián)療法：

(1)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺。

(2)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 鏈霉素治療。

SM：20～30mg/(kg·d)，每天肌注1次，最大量不超過每天750mg。1～2個月后根據(jù)病情改為隔天1次，1～2個月;鏈霉素可導致聽力及前庭功能損害，一般肌內(nèi)注射不超過2個月?？偗煶?個月左右。

INH：10～20mg/(kg·d)，一次頓服，最大量不超過每天400mg，療程1～1.5年。異煙肼口服或靜脈滴注的同時，為防止出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)病等毒副作用應給予維生素B6。

利福平：10～15mg/(kg·d)，最大量不超過每天450mg，療程6～9個月，必要時1年。

吡嗪酰胺：20～30mg/(kg·d)，口服，每天最大量不超過1.5g，療程3～6個月。

乙硫異煙胺：10～15mg(kg·d)，每天最大量不超過500mg，療程6個月，一般為代替RFP或PZA用。

二線抗結(jié)核藥物如乙胺丁醇成人15～25mg/(kg·d)，兒童15mg/(kg·d),可據(jù)情更替上述抗結(jié)核物。

鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物問題：自INH廣泛應用后，鞘注療法已較少采用。但對嚴重的晚期患兒有時可考慮使用。劑量：INH 20～50mg/次，可與鞘注激素同時或隔天交替應用。2～4周為1療程。

3.激素療法治療原則為必須與有效之抗結(jié)核藥物同時應用，劑量和療程要適中，在需要應用的病例越早用越好。皮質(zhì)類固醇激素適用于較嚴重的患者以控制炎性反應和腦膜粘連。由于激素有抗炎癥、抗過敏、抗毒和抗纖維性變的作用，可使中毒癥狀及腦膜刺激癥狀迅速消失，降低顱壓及減輕和防止腦積水的發(fā)生，故為配合抗結(jié)核藥物的有效輔助療法。激素對腦底腦膜炎型效果最好，如患兒已至腦膜腦炎型、極晚期或已發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔梗阻以及合并結(jié)核瘤時，激素的效果即不顯著。

激素劑量要適中，強的松(prednisone)或強的松龍(prednisolone)1.5～2mg/(kg·d)，最大量不超過45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比強的松強5倍，故劑量為其1/5;氫化可的松(hydrocortisone)在急性期可靜滴1療程1～2周，劑量5mg/(kg·d);于激素減量過程中可配合促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)為每天12.5～25U肌內(nèi)注射。激素于用藥4～6周后緩慢減量，根據(jù)病情在2～3個月內(nèi)減完。

在已有腦脊液循環(huán)梗阻或有發(fā)生梗阻趨勢之患兒，可鞘內(nèi)注射激素，但對制劑種類、注入劑量及必要的稀釋等問題要特別謹慎。

晚期腦積水考慮腦室-腹腔分流等手術。藥物治療一般需時9～12個月，直至CSF檢查結(jié)果完全正常才能認為臨床治愈，此后仍可繼續(xù)口服異煙肼數(shù)月以防復發(fā)。對藥物治療反應良好或?qū)佥p癥患者，療程時間可減至6個月，對重癥或有抗藥性的患者，療程延長至18～24個月。

4.對顱內(nèi)壓增高者應用20％甘露醇靜脈快速滴注或速尿靜脈推注。腦積水的治療在小兒結(jié)腦抗菌藥物治療中，腦積水的控制常為治療中首要問題。在病程的1～2周即可從臨床上診斷出腦積水，可經(jīng)CT檢查、側(cè)腦室穿刺及引流證實。北京兒童醫(yī)院病理證實的85例結(jié)腦合并腦積水中，13％病程短于2周。根據(jù)我們400余例側(cè)腦室穿刺及引流的經(jīng)驗認識到及早控制腦積水非常重要。

對腦積水的治療除常規(guī)使用激素外，可采取以下措施：

(1)側(cè)腦室引流：適用于急性腦積水用其他降顱壓措施無效，或疑有腦疝形成時。持續(xù)引流時間1～3周，一般作1～2次即可控制，引流量每天可達50～200ml。引流時應注意固定好側(cè)腦室穿刺針，以免損傷腦組織，并經(jīng)常觀察腦脊液壓力，防止壓力過低引起腦出血。特別注意防止繼發(fā)感染。對慢性進行性腦積水只可起到緩解癥狀的作用，而難于根本解決問題。

(2)高滲液的應用：其作用原理為當靜脈快速滴入高滲液后，由于血與腦脊液之間滲透壓之差而產(chǎn)生降顱壓作用。適用于搶救腦疝患兒有嚴重腦水腫者，以及3歲以上患兒使用側(cè)腦室引流有一定困難者。常用的高滲液有30％尿素、20％甘露醇、25％山梨醇、50％葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。劑量為1～1.5g/(kg·次)，于30min內(nèi)快速靜脈注入，必要時可2～3次/d。此外，亦可應用50％甘油糖漿口服，1～1.5g/(kg·次)，1天可服3～4次，但效果較差。

(3)醋氮酰胺：為碳酸酐酶抑制劑，可能由于抑制腦室脈絡叢中碳酸酐酶之作用，從而使腦脊液生成減少，降低顱壓。作用較慢。劑量為20～40mg/(kg·d)，分2～3次口服，療程宜長，可數(shù)周至半年。配合側(cè)腦室引流或高滲液靜點治療之前后應用，以彌補二者不能長期應用之不足。對慢性腦積水其他降壓措施不易堅持時，更為適用。其副作用在較小嬰兒可發(fā)生代謝性酸中毒，必要時可同時服用碳酸氫鈉以資預防。少見的副作用有血尿伴腹痛，停藥后很快恢復，最嚴重的副作用是無尿及急性腎功能衰竭，亦屬少見，但要引起注意。

(4)分流手術：如果由于腦底腦膜粘連梗阻致發(fā)生梗阻性腦積水時，以上療法均難以奏效，長期應用側(cè)腦室引流只起到對癥治療的作用，而且難以長期堅持，此時在抗結(jié)核藥物治療，炎癥基本控制的情況下，可考慮采用腦室腦池分流術。我院有3例梗阻性腦積水患兒在手術后，效果尚稱滿意，其中1例死亡，2例存活，其中1例已存活達10余年。

5.中醫(yī)療法 祖國醫(yī)學認為本癥久病重病后，熱邪稽留、真陰耗損引起脾胃氣虛，導致肝風內(nèi)動、驚癇抽搐，治宜培補脾胃，滋陰平肝為主?？捎眉游端木訙蛄訙袩峒痈鸶?、柴胡、黃芩、黃連等;有抽搐時加用鎮(zhèn)驚藥物如天麻、鉤藤、全蝎、蜈蚣、僵蠶、膽星或蟬蛻等。晚期腦膜炎著重補脾滋陰、扶陽救逆，可用六君子湯加附子、肉桂。有腦積水時可用六味地黃丸加減。后遺癥可采用針灸療法。根據(jù)癱瘓及不同神經(jīng)癥狀采用不同穴位。

6.對癥治療 高熱及驚厥不止時可用冬眠Ⅱ號或其他鎮(zhèn)靜藥。為了改善神經(jīng)系統(tǒng)代謝過程可用谷氨酸、復合維生素B、維生素B12及大量維生素C等。對營養(yǎng)不良小兒或恢復極慢者可行小量(25～50ml)多次輸血。有多動者可加用安坦2mg，2～3次/d，有肢體障礙，失語時，說明腦實質(zhì)有病變，其中大部分為腦血管病變，早期應用血管擴張藥物似有一定幫助。

7.隨訪觀察 患兒在抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后，必須密切隨訪觀察。復發(fā)病例全部發(fā)生在停藥后4年內(nèi)，絕大多數(shù)在2～3年內(nèi)。因此建議停藥后隨訪觀察至少3年，最好5年。凡臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結(jié)束后2年無復發(fā)者，可認為治愈，但仍應繼續(xù)觀察，直到停止治療后5年。

(二)預后

早期得到確診并系統(tǒng)治療者預后良好，延誤治療或治療不系統(tǒng)，常導致嚴重后遺癥如肢體癱瘓、抽搐及腦積水等癥狀。

北京兒童醫(yī)院1964～1972年共出院979例結(jié)腦，其中死亡138例，病死率為14.1％，影響預后的因素主要取決于以下情況：

1.原發(fā)耐藥菌株感染 小兒結(jié)腦的原發(fā)耐藥已成為臨床治療上的難題，嚴重影響了結(jié)腦的預后，增加了病死率。根據(jù)北京兒童醫(yī)院觀察1963～1967年階段的結(jié)腦病死率原發(fā)耐藥菌較敏感菌所致者高14倍左右，1973～1977年由于應用了利福平等于耐藥患兒，病死率有所下降，但原發(fā)耐藥菌較敏感菌感染的病死率仍高7倍。

2.治療早晚 治療越晚病死率越高，979例患兒中，早期病例無死亡，中期患兒病死率3.3％，晚期患兒病死率24.9％。

3.年齡 患兒年齡越小，腦膜炎發(fā)展越快，越嚴重，因此病死率也越高。同樣嚴重程度，3歲以下嬰幼兒較3歲以上者預后為差。

4.病型 腦實質(zhì)受損嚴重者預后差，漿液型病死率為零;腦底腦膜炎型為6.4％;腦膜腦炎型為21.5％，占所有死亡病例的78.2％。

5.有無合并腦積水 這也與病期早晚有關，合并腦積水患兒比未合并腦積水者病死率遠遠為高，各占20％和3.9％，有些患兒可在治療過程中抗結(jié)核藥物尚未完全發(fā)揮作用就死于腦疝。

6.初治或復治 復治病例包括復發(fā)或惡化者，預后較差。

7.治療方法 在劑量不足及方法不當時，預后原應較好的早期、中期患兒病程可變?yōu)檫w延或慢性，發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連以致腦脊液循環(huán)梗阻，出現(xiàn)腦積水或脊髓障礙，或病程遷延出現(xiàn)腦血管病變和腦梗死，造成不可逆病變，導致后遺癥或終至死亡。

結(jié)腦治愈后復發(fā)率一般為5％～10％。根據(jù)244例隨訪觀察結(jié)果，復發(fā)率為5.3％。復發(fā)多發(fā)生在療程結(jié)束后2年內(nèi)，也偶可在3～5年內(nèi)發(fā)生。復發(fā)大多數(shù)為1次，偶可多次。復發(fā)病例如能及早發(fā)現(xiàn)，立即治療，仍可完全治愈。但有些復發(fā)病例療效不如初治病例，效果較差。隨訪時可利用腦電圖作為觀察工具，腦電圖好轉(zhuǎn)者智能較正常。

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