摘要:抗結(jié)核藥物療法治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長(zhǎng)期治療)。目前多采用SM、INH、RFP和PZA合并治療。其中INH為最主要的藥物，整個(gè)療程自始至終應(yīng)用。療程1～1.5年，或腦脊液正常后不少于半年。

一、治療

1、一般療法必須嚴(yán)格執(zhí)行下列各項(xiàng)措施：①切斷與開放性結(jié)核病人的接觸。②嚴(yán)格臥床休息，營(yíng)養(yǎng)必須豐富。③細(xì)心護(hù)理。改變患兒體位。細(xì)心護(hù)理眼睛、粘膜及皮膚，預(yù)防皮膚褥瘡。耐心喂養(yǎng)，保證入量?；杳曰純簯?yīng)用鼻飼法。④最好住院治療，只在條件不許可時(shí)才可考慮門診治療，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪及督促堅(jiān)持治療。

2、抗結(jié)核藥物療法治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長(zhǎng)期治療)。目前多采用SM、INH、RFP和PZA合并治療。其中INH為最主要的藥物，整個(gè)療程自始至終應(yīng)用。療程1～1.5年，或腦脊液正常后不少于半年。

3、激素療法治療原則為必須與有效之抗結(jié)核藥物同時(shí)應(yīng)用，劑量和療程要適中，在需要應(yīng)用的病例越早用越好。由于激素有抗炎癥、抗過(guò)敏、抗毒和抗纖維性變的作用，可使中毒癥狀及腦膜刺激癥狀迅速消失，降低顱壓及減輕和防止腦積水的發(fā)生故為配合抗結(jié)核藥物的有效輔助療法。激素對(duì)腦底腦膜炎型效果最好，如患兒已至腦膜炎型、極晚期或已發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔梗阻以及合并結(jié)核?時(shí)，激素的效果即不顯著。

激素劑量要適中，強(qiáng)的松(prednisone)或強(qiáng)的松龍(prednisolone)1.5～2mg/(kg·d)，最大量不超過(guò)45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比強(qiáng)的松強(qiáng)5倍，故劑量為其1/5;氫化可的松(hydrocortisone)在急性期可靜滴1療程1～2周，劑量5mg/(kg·d);于激素減量過(guò)程中可配合促腎上腺皮腩激素(ACTH)為每天12.5～25U肌內(nèi)注射。激素于用藥4～6周后緩慢減量，根據(jù)病情在2～3月內(nèi)減完。

在已有腦脊液循環(huán)梗阻或有發(fā)生梗阻趨勢(shì)之患兒，可鞘內(nèi)注射激素，介對(duì)制劑種類、注入劑量及必要的稀釋等問(wèn)題要特別謹(jǐn)慎。

4、對(duì)腦積水的治療在小兒結(jié)腦抗菌藥物治療中，腦積水的控制常為治療中首要的問(wèn)題。在病程的1～2周即可從臨床上診斷出腦積水，可經(jīng)CT檢查、側(cè)腦室穿刺及引流證實(shí)。對(duì)腦積水的治療除常規(guī)使用治療激素外，可采取以下措施。

(1)側(cè)腦室引流：適用于急性腦積水用其他降顱壓措施無(wú)效，或疑有腦疝形成時(shí)。持續(xù)引流時(shí)間1～3周，一般作1～2次即可控制，引流量每天可達(dá)50～200ml。引流時(shí)應(yīng)注意固定好側(cè)腦室穿刺針，以免損傷腦組織，并經(jīng)常觀察腦脊液壓力，防止壓力過(guò)低引起腦出血。特別注意防止繼發(fā)感染。

(2)高滲液的應(yīng)用：其作用原理為當(dāng)靜脈快速滴入高滲液后，由于血與腦脊液之間滲透壓之差而產(chǎn)生降顱壓作用。適用于搶救腦疝患兒有嚴(yán)重腦水腫者，以及3歲以上患兒使用側(cè)腦室引流有一定困難者。常用的高滲液有30％尿素、20％甘露醇、25％山梨醇、50％甘油糖漿口服，1～1.5gmg/(kg·d)，于30分鐘內(nèi)快速靜脈注入，必要時(shí)可吳2～3次。

(3)醋氮酰胺：為碳酸酐酶抑制劑，可能由于抑制腦室脈絡(luò)叢中碳酸酐酶之作用，從而使腦脊液生成減少，降低顱壓。作用較慢。劑量為20～40mg/(kg·d)，分2～3次口服，療程宜長(zhǎng)，可數(shù)周至半年。配合側(cè)腦室引流或高滲液靜點(diǎn)治療之前后應(yīng)用，以彌補(bǔ)二者不能長(zhǎng)期應(yīng)用之不足。對(duì)慢性腦積水其他降壓措施不易堅(jiān)持時(shí)，更為適用。其副作用在較小嬰兒可發(fā)生代謝性酸中毒，必要時(shí)可同時(shí)服用碳酸氫鈉以資預(yù)防。少見(jiàn)的副作用有血尿伴腹痛，停藥后很快恢復(fù)，最嚴(yán)重的副作用是無(wú)尿及急性腎功能衰竭。

(4)分流手術(shù)，如果由于腦底腦膜粘連梗阻致發(fā)生梗阻性腦積水時(shí)，以上療法均難以奏效，長(zhǎng)期應(yīng)用側(cè)腦室引流只直到對(duì)癥治療的作用，而且難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，此時(shí)在抗結(jié)核藥物治療，炎癥基本控制的情況下，可考慮采用腦室腦池分流術(shù)。

5、對(duì)癥治療高熱及驚厥不止時(shí)可用冬眠Ⅱ號(hào)或其他鎮(zhèn)靜劑。為了改善神經(jīng)系統(tǒng)代謝過(guò)程可用谷氨酸、復(fù)合維生素B、維生素B12及大量維生素C等。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良小兒或恢復(fù)極慢者可行小量(25～50ml)多次輸血。

二、預(yù)后

早期得到確診并系統(tǒng)治療者預(yù)后良好，延誤治療或治療不系統(tǒng)，常導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥如肢體癱瘓、抽搐及腦積水等癥狀。

北京兒童醫(yī)院1964～1972年共出院979例結(jié)腦，其中死亡138例，病死率為14.1％，影響預(yù)后的因素主要取決于以下情況：

1、原發(fā)耐藥菌株感染小兒結(jié)腦的原發(fā)耐藥已成為臨床治療上的難題，嚴(yán)重影響了結(jié)腦的預(yù)后，增加了病死率。根據(jù)北京兒童醫(yī)院觀察1963～1967年階段的結(jié)腦病死率原發(fā)耐藥菌較敏感菌所致者高14倍左右，1973～1977年由于應(yīng)用了利福平等于耐藥患兒，病死率有所下降，但原發(fā)耐藥菌較敏感菌感染的病死率仍高7倍。

2、治療早晚治療越晚病死率越高，979例患兒中，早期病例無(wú)死亡，中期患兒病死率3.3％，晚期患兒病死率24.9％。

3、年齡患兒年齡越小，腦膜炎發(fā)展越快，越嚴(yán)重，因此病死率也越高。同樣嚴(yán)重程度，3歲以下嬰幼兒較3歲以上者預(yù)后為差。

4、病型腦實(shí)質(zhì)受損嚴(yán)重者預(yù)后差，漿液型病死率為零;腦底腦膜炎型為6.4％;腦膜腦炎型為21.5％，占所有死亡病例的78.2％。

5、有無(wú)合并腦積水這也與病期早晚有關(guān)，合并腦積水患兒比未合并腦積水者病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)為高，各占20％和3.9％，有些患兒可在治療過(guò)程中抗結(jié)核藥物尚未完全發(fā)揮作用就死于腦疝。

6、初治或復(fù)治復(fù)治病例包括復(fù)發(fā)或惡化者，預(yù)后較差。

7、治療方法在劑量不足及方法不當(dāng)時(shí)，預(yù)后原應(yīng)較好的早期、中期患兒病程可變?yōu)檫w延或慢性，發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連以致腦脊液循環(huán)梗阻，出現(xiàn)腦積水或脊髓障礙，或病程遷延出現(xiàn)腦血管病變和腦梗死，造成不可逆病變，導(dǎo)致后遺癥或終至死亡。

結(jié)腦治愈后復(fù)發(fā)率一般為5％～10％。根據(jù)244例隨訪觀察結(jié)果，復(fù)發(fā)率為5.3％。復(fù)發(fā)多發(fā)生在療程結(jié)束后2年內(nèi)，也偶可在3～5年內(nèi)發(fā)生。復(fù)發(fā)大多數(shù)為1次，偶可多次。復(fù)發(fā)病例如能及早發(fā)現(xiàn)，立即治療，仍可完全治愈。但有些復(fù)發(fā)病例療效不如初治病例，效果較差。隨訪時(shí)可利用腦電圖作為觀察工具，腦電圖好轉(zhuǎn)者智能較正常。

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結(jié)核性腦膜炎的治療有哪些嗎