細菌性肝膿腫的病例解讀之病例報告

男，41歲。 因右上腹陣痛伴高熱10余天于1996年4月入院。 既往于1992年4月因慢性膽囊炎10余年急性發(fā)作行膽囊切除術。 1993年11月因右上腹痛伴發(fā)熱入院，無黃染。 細菌性肝膿腫的病例解讀之B超：右肝內(nèi)囊實性占位：①細菌性肝膿腫的病例解讀之肝膿腫②細菌性肝膿腫的病例解讀之肝癌CT：肝右葉腫塊性質(zhì)待查，肝癌 AFP<50ng/ml，血WBC 16×109/L，N 0.84，L 0.16，ALT、AKP均正常，A 32g/L，Q 47.5g/L. 經(jīng)抗感染等治療20d好轉(zhuǎn)出院，囑隨診復查。 之后間數(shù)仍有右上腹痛伴發(fā)熱發(fā)作，自服抗生素治療可緩解，未復診。 細菌性肝膿腫的病例解讀之查體：T 39℃，鞏膜輕度黃染， 心肺無異常。細菌性肝膿腫的病例解讀之腹平，右側腹輕度肌緊張、壓痛明顯、無反跳痛。 肝脾未觸及，肝區(qū)叩擊痛明顯。 血WBC 18.3×109/L、N 0.82， L 0.18. 細菌性肝膿腫的病例解讀之胸透：正常。 疑診膽管炎、肝膿腫。 予氨芐青霉素、甲硝唑靜點。 血直接膽紅素11.9μmol/L、間接膽紅素6.84μmol/L、尿膽素（-）、尿膽元（）、ALT 120U、A 29g/L、G 20g/L、HBsAg（-）。 B超：肝內(nèi)多發(fā)性占位病變：肝膿腫CT：肝右葉占位、肝癌經(jīng)加強抗感染靜點復達欣、甲硝唑，肌注丁胺卡那仍高熱不退，且腹痛、腹脹加重。 入院第5天行剖腹探查術，見膿腔位于肝右葉上段波及Ⅷ、Ⅶ段，約10cm×8cm大小，腔內(nèi)有分隔，共吸出黃白色膿液約800ml，膿腔置管引流，膿汁培養(yǎng)為大腸埃希菌生長。

討論肝膿腫臨床并非少見，但近年來由于抗生素的應用，使細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)極不典型，給診斷帶來困難. 本患者漏診長達3年，細菌性肝膿腫的病例解讀之主要原因：①臨床思維局限片面， 未能從發(fā)展過程全面分析病情如忽視了化膿性膽管炎、膽石癥、膽囊炎是細菌性肝膿腫最常 見的感染途徑，即所謂膽源性肝膿腫. ②過多看重單項儀器檢查之結果如肝CT掃描及B超檢查結果對肝右葉占位病變性質(zhì)未定，也未結合臨床進一步明確診斷。細菌性肝膿腫的病例解讀之作者認為：①對有膽道系統(tǒng)反復感染患者，一旦發(fā)現(xiàn)肝大或肝CT掃描或/和B超檢查有占位性病變，應考慮到細菌性肝膿腫可能性大，應及時肝穿或短期復查. ②CT和B超檢查結果有可能造成誤診或漏診，其原因：可能早期肝膿腫尚未液化或膿腔過深過??；膿液粘稠并混有壞死組織. 必要時可進行有效的抗生素試驗治療. 肝膿腫治療首先經(jīng)皮肝穿刺引流，我們體會對較大而深的膿腫應盡早外科切開引流.

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