一例老年彌漫大B細胞淋巴瘤的病案分析

發(fā)布時間：2015-07-21 15:46 來源：互聯(lián)網(wǎng) 作者：佚名編輯：雪航 597人關(guān)注

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摘要:淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。下面為大家介紹一例老年彌漫大B細胞淋巴瘤的病案分析。

一例老年彌漫大B細胞淋巴瘤的病案分析

患者女，80歲。

主訴：左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢術(shù)后近3月，左頸部皮膚破潰半月。

現(xiàn)病史：患者緣于2009年9月無明顯誘因出現(xiàn)右耳后腫大淋巴結(jié)，當(dāng)時大小為2.0×2.0cm，無明顯紅腫熱痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗炎治療后好轉(zhuǎn)。10月出現(xiàn)左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，大小2.0×2.0cm，至2009年12月初在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院行MRI示：雙側(cè)頸深間隙、鎖骨上窩、前上縱膈、雙側(cè)髂窩、髂總動脈分叉處以及雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)影。遂行左腹股溝淋巴結(jié)活檢，病理示：彌漫性大B細胞淋巴瘤，免疫組化：CD20(++)，CD79α部分細胞(+)，D30(+)，CD10(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD7(-)，ALK(-)，CK(-)，KI-67約70%（+）?；顧z術(shù)后患者拒絕治療出院。2010年2月初，患者出現(xiàn)左頸部皮膚紅腫，潰爛，故就診?；颊甙l(fā)病以來乏力，納差，精神、睡眠一般，大小便基本正常，體重下降約3kg。

家族史：直系親屬中無腫瘤、高血壓病、糖尿病等遺傳性疾病。

輔助檢查：2010年2月26日入我院血生化：LDH；726U/L；乙肝六項：正常。頸胸腹部CT（見圖1）示：雙側(cè)頸部、上縱隔、腋窩、盆壁、腹股溝區(qū)、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)影；骨髓穿刺：未見明顯異常。

入院診斷：彌漫大B細胞淋巴瘤 IIIE A期

入院后治療方式：

考慮患者腫瘤負荷較大，第1周期（2月27日）給予了誘導(dǎo)化療，具體為利妥昔單抗500mgd1，8+長春新堿0.5mgd3-6+強的松30mgd3-7+環(huán)磷酰胺500mgd10+表阿霉素40mgd10，11。治療期間前幾日給予速尿及別嘌呤醇口服，以預(yù)防腫瘤溶解綜合征。并于3月27日、4月17日、5月8日再行R-CHOP方案化療3周期，具體為利妥昔單抗500mgd1+環(huán)磷酰胺500mgd1+表阿霉素80mgd1+長春新堿2.0mgd1+強的松100mgd1-5，q3w。

2周期后復(fù)查LDH：223U/L；頸胸腹部CT示：頸部病灶明顯縮??；縱膈、腹膜后、腹股溝等處病灶幾乎獲得CR。4周期后LDH：205U/L；CT示：頸部病灶繼續(xù)縮小（圖2），其他部位未見病變。

患者在化療第1周期后出現(xiàn)IV度粒細胞下降，無發(fā)熱，給予G-CSF治療后升至正常，以后每周期化療后第3-9日給予預(yù)防使用G-CSF，患者粒細胞下降未再超過1度。除乏力，納差外，患者無其他不適反應(yīng)。

然而，4周期R-CHOP治療后，患者納差愈加明顯，開始出現(xiàn)治療以后的體重下降。且伴有明顯乏力，自己曾有2次從床上滑落下來。為增加食欲，建議給予口服小劑量地塞米松3－４片/次，2次/日。后給予口服甲地孕酮160mg/日口服。

考慮患者無法繼續(xù)耐受化療，于6月1日、7月13日、8月10日給予美羅華靶向治療，并于6月10日起行頸部受累野的放療：GTV: 4600cGY/23f；CTV: 4140cGY/23f。7月14日起給予左頸部皮膚及皮下殘留病灶電子線加量放療，劑量為:1000cGY/5f。

隨后患者停止所有抗腫瘤治療。以后定期復(fù)查，頸部病灶基本消失，其他部位腫瘤無復(fù)發(fā)。隨訪至今近2年無疾病復(fù)發(fā)。

討論：

彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常見的組織類型，在西方成人中占NHL的30%-40%，發(fā)展中國家比例更高。超過40%發(fā)生在結(jié)外。發(fā)病年齡多在70歲左右，國內(nèi)患者發(fā)病年齡更小一些。以下我們就這例老年DLBCL患者的治療經(jīng)過作一分析。

1、老年DLBCL患者化療方案的選擇：

該患者為80歲的老年女性，IPI為3分（高齡、LDH高于正常、III期），屬于中高危，5年總生存約40%。由于免疫組化結(jié)果不完整，無法區(qū)別是否生發(fā)中心來源或非生發(fā)中心來源。這樣高齡的患者能否耐受全身化療且獲益？GELA LNH98.5研究確立了老年DLBCL患者的化療方案。該研究入組了399例初治的老年（60-80歲）DLBCL患者，隨機分為接受8周期R-CHOP-21或者CHOP-21方案，結(jié)果顯示R-CHOP組顯著提高完全緩解率，分別為76%和63%。10年的隨訪結(jié)果顯示R-CHOP組EFS、DFS以及OS均優(yōu)于CHOP組，且不增加不良事件的發(fā)生。該研究確立了R-CHOP21作為老年DLBCL的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，根據(jù)RICOVER-60的研究結(jié)果，6個周期CHOP14聯(lián)合8周期的利妥昔單抗也是非常好的選擇。但是，對于老年DLBCL患者，究竟是選擇R-CHOP21，還是R-CHOP14？GELA研究組LNH03-6B研究將這兩個方案進行了對照，兩組的有效率、DFS以及OS相似，但R-CHOP21方案似乎更安全。因此，對于該老年患者，我們選擇了R-CHOP21方案?？紤]淋巴瘤為化療敏感性腫瘤，且患者首次治療前腫瘤負荷大，為避免腫瘤溶解綜合征的發(fā)生，我們采用了小劑量誘導(dǎo)化療?；颊咴?周期化療后，除頸部病灶仍有殘留，其余病灶基本完全緩解。

2、維持治療在DLBCL中的應(yīng)用：

對于達到完全緩解的濾泡淋巴瘤患者，多個研究已證實維持利妥昔單抗的維持治療延長患者生存有優(yōu)勢。然而，在DLBCL治療中，利妥昔單抗的維持治療仍沒有前瞻性的依據(jù)。正在進行的NHL-13研究探討初治后完全緩解的DLBCL患者接受2年利妥昔單抗維持治療的作用。在既往報道的ECOG4494研究中，對接受CHOP或R-CHOP治療完全緩解后的患者給予利妥昔單抗維持治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一線CHOP治療的患者接受利妥昔單抗維持可改善PFS，而一線R-CHOP的患者接受利妥昔單抗維持無受益。我們的這名患者在4周期R- CHOP治療后并未達到完全緩解，因此隨后的利妥昔單抗治療不宜稱為嚴(yán)格定義上的維持治療，盡管在其他腫瘤治療中比如肺癌等，獲得部分緩解或穩(wěn)定的患者也都接受維持治療。然而，我們?nèi)越o予該患者共8周期的利妥昔單抗治療，其依據(jù)來自于RICOVER-60研究。在該研究中，1222例61-80歲的老年DLBCL患者，隨機被分為四組，分別接受6×CHOP-14，8×CHOP-14，8×R +6×CHOP-14以及8×R-CHOP14方案治療，結(jié)果顯示8×R +6×CHOP-14組的患者有效率及生存期最優(yōu)。這一研究結(jié)果提示在患者在不能繼續(xù)耐受化療的情形下，8周期的利妥昔單抗可以給患者帶來獲益。

3、放療的應(yīng)用：

NCCN指南推薦對于III/IV期的彌漫大B細胞淋巴瘤患者經(jīng)過6-8周期R-CHOP方案達到完全緩解的患者可對初始巨塊型病變實行放療（2B類）。對于經(jīng)化療無效或進展的患者也可選擇性地進行放療控制局部病變。該患者經(jīng)4周期化療后除頸部病灶仍有殘余外，其余病灶基本完全緩解。患者因乏力、納差不能繼續(xù)耐受全身化療，而頸部病灶有破潰，反復(fù)感染，因此我們個體化的選擇了頸部病灶的局部放療。放療后患者頸部皮膚潰瘍?nèi)馨徒Y(jié)完全消退。

該患者自治療起至今近2年，未見疾病復(fù)發(fā)。我們的體會是，指南是我們必須遵循的依據(jù)，但更需要結(jié)合患者的具體情況給予制定個體化的治療方案。