腦積水的治療方法有哪些

病情分析：腦積水（hydrocephalus）是指由于腦脊液（CSF）的產(chǎn)生和吸收平衡障礙引起的腦室系統(tǒng)的擴張。通常是由于CSF的吸收障礙引起，罕見情況下可由CSF的分泌過多造成。腦積水常發(fā)生在兩歲以內(nèi)的嬰幼兒，此時由于顱縫尚未閉合，故頭顱呈進行性異常增大，伴有特殊的臨床表現(xiàn)，又稱嬰兒腦積水。本節(jié)著重介紹此類腦積水。此外，腦積水也可發(fā)生于年齡較大的兒童或成人，由于此時顱縫已經(jīng)閉合，故無明顯的頭顱增大，而表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，對此類腦積水，也作一扼要介紹?！綜SF循環(huán)】胚胎50天，即出現(xiàn)CSF循環(huán)。大多數(shù)CSF是由側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，每天約500ml，平均每分鐘形成0．35～0．4ml。CSF產(chǎn)生的機制還不清楚，主動分泌和由血清滲出均有可能。自兩側(cè)側(cè)腦室產(chǎn)生的CSF，通過室間孔流至第三腦室，再經(jīng)中腦導(dǎo)水管流至第四腦室，然后通過其正中孔（Magendi孔）和左右側(cè)孔（Luschka孔）流至枕大池、橋小腦角池和橋池，最后，CSF向上流至小腦蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)環(huán)池、四疊體池、腳間池和交叉池，至大腦半球表面的蛛網(wǎng)膜下腔；向下流至脊髓蛛網(wǎng)膜下腔。腦脊液循環(huán)的主要動力是腦搏動。影響CSF循環(huán)的因素還有：新形成的CSF的流出、體位效應(yīng)和室管膜上皮的纖毛運動。大部分CSF經(jīng)矢狀竇兩旁的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收到上矢狀竇內(nèi)。小部分CSF可在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)吸收。【發(fā)病率】新生兒患先天性腦積水者，占0．061～0．1％。如果把嬰兒出生后或腦脊膜膨出手術(shù)后發(fā)生的腦積水也計算在內(nèi)，發(fā)生率就更高。另外，在兒童，因顱內(nèi)感染或蛛網(wǎng)膜下腔出血等引起的繼發(fā)性腦積水，也不少見?！静∫颉磕X積水有先天性和獲得性兩類，各又可分為交通性和非交通性。非交通性腦積水的梗阻在腦室系統(tǒng)；交通性腦積水的梗阻在蛛網(wǎng)膜下腔。兩者的病因可歸納如下：（一）先天性腦積水主要由畸形引起。常見者有：1．腦導(dǎo)水管畸形又分為：①導(dǎo)水管分叉畸形；②導(dǎo)水管狹窄或閉鎖；③導(dǎo)水管隔膜。2．小腦扁桃體下疝畸形是由于扁桃體、延髓及第四腦室疝至椎管內(nèi)，第四腦室變狹長，正中孔與側(cè)孔下移，使CSF循環(huán)受阻。本畸形可單獨存在，但多數(shù)與脊髓脊膜膨出伴發(fā)，或與顱底凹陷癥伴同。3．第四腦室正中孔及側(cè)孔先天性閉鎖少見，需與顱內(nèi)感染后繼發(fā)粘連引起者相鑒別。4．相當(dāng)多一部分先天性腦積水可由于嬰幼兒后顱窩腫瘤引起。5．其它一些先天性疾病，如軟骨發(fā)育不全、顱頸交界畸形、脊柱裂、斑痣性錯構(gòu)瘤病、Dy-Walker綜合征、胼胝體缺如、小腦回畸形等，均可伴發(fā)腦積水。（一）手術(shù)治療對進行性腦積水病兒，均需手術(shù)治療。早期手術(shù)效果較好；晚期大腦皮質(zhì)已有萎縮及嚴重功能障礙者，手術(shù)效果較差。手術(shù)種類繁多，有減少CSF形成的手術(shù)；CSF顱內(nèi)、外分流術(shù)；腦室系統(tǒng)梗阻遠近端的旁路手術(shù)和解除梗阻病因的手術(shù)等。應(yīng)據(jù)腦積水的原因、梗阻性質(zhì)和部位，選擇較為合理的手術(shù)。對于非交通性腦積水，原則上應(yīng)明確病因，盡可能地解除梗阻；如為交通性腦積水，可行分流術(shù)，目前臨床上常用的有腦室心房分流術(shù)（V-AS）和腦室腹腔分流術(shù)（V-PS）。當(dāng)腦積水伴有與腦室和蛛網(wǎng)膜下腔不交通的蛛網(wǎng)膜囊腫時，應(yīng)同時作腦室和囊腫分流術(shù)；同理，當(dāng)Dy-Walker畸形并存導(dǎo)水管狹窄時，應(yīng)同時作腦室和Dy-Walker囊腫分流術(shù)。V-AS和V-PS均需13型貯液囊和CSF分流裝置。常用的分流裝置有國產(chǎn)NJS-4型分流管、Pudenz-Heyer管和Holter-Spitz管。每種分流裝置均有一特制的閥門，使液體單向流動，并能保持腦壓于正常范圍。V-AS與V-PS的近期效果相似。就術(shù)后并發(fā)癥而言，V-AS主要有感染，且多為頑固性敗血癥和腦膜炎，若發(fā)生分流管阻塞，多在腦室端。而V-PS的主要并發(fā)癥為分流管阻塞，多發(fā)生在腹腔端，若發(fā)生感染，多為腹腔感染。故多數(shù)文獻認為V-PS優(yōu)于V-AS。但Gege等的長期隨訪結(jié)果表明，分流術(shù)后感染與手術(shù)方式無明顯關(guān)系，而與手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)有關(guān)，V-AS術(shù)后的頑固性敗血癥，可因嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)和勿將心臟端管插入過深而得以防止；而且V-AS的遠期效果較V-PS為好。故作者結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，認為V-AS優(yōu)于V-PS。不過，在右心衰竭、近期開顱手術(shù)或氣腦檢查后顱內(nèi)氣體尚未完全吸收者，禁作V-AS。已作V-AS的病例不能再作腦氣體造影。（二）非手術(shù)治療適用于不能手術(shù)治療的病例，或作為分流術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以改善病兒的狀況，贏得手術(shù)時機。包括中西藥利尿劑、脫水劑等。對于繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的腦積水，還可行多次腰穿治療。（三）分流術(shù)后并發(fā)癥及處理1.感染分流術(shù)后總感染率為2．7～22％，小于1歲嬰兒的感染率最高。有其他先天性異常的病兒，感染率也較高。分流裝置的外部感染，可引起切口部位或分流管通過的皮下部位感染；若分流裝置的內(nèi)面感染，可產(chǎn)生腦室炎、菌血癥（在V-AS）和腹膜炎（在V-PS）。有時分流裝置功能障礙（見下）為感染的唯一表現(xiàn)。少數(shù)感染病例毫無癥狀，僅在作分流矯正術(shù)時，作常規(guī)培養(yǎng)，方得以明確。分流術(shù)后一旦明確感染，就應(yīng)將分流裝置去除或更換新的分流裝置，并應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，選用合適的抗生素作腦室內(nèi)和靜脈注射，對于去除分流裝置后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀者，應(yīng)作腦室外引流。2．分流裝置的功能障礙最初都不明顯，僅在多次CT掃描復(fù)查時發(fā)現(xiàn)有進行性腦室擴大。進而表現(xiàn)為前囟的持久隆起，頭圍增長過度；在較大兒童，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征。處理時，應(yīng)先判斷分流梗阻的具體部位，再酌情作分流矯正術(shù)或更換分流術(shù)式。判斷方法如下：當(dāng)穿刺貯液囊抽不出CSF或當(dāng)壓癟閥門后不能再充盈時，表明管的腦室端不通，常為脈絡(luò)叢或血凝塊堵塞所致；若難于壓癟閥門，需慮及閥門本身或遠端分流管梗阻，常為血凝塊（V-AS時）、大網(wǎng)膜或纖維素塊（V-PS時）阻塞所致；若分流裝置經(jīng)過的皮下通道積液時，提示腹腔管端有粘連或假囊腫形成，或因兒童生長，使遠端管脫出腹腔。3．顱內(nèi)血腫此類并發(fā)癥通常見于3歲以上頭圍大，有顯著腦室擴張的患兒，是引流太快的結(jié)果。并發(fā)硬腦膜下血腫者0．4％，硬腦膜外血腫者罕見。如能在術(shù)中少釋放CSF，并選用高壓的閥門（0．93～1．23kPa），可減少和防止此并發(fā)癥。4．分流術(shù)后顱縫早閉少數(shù)腦室顯著擴張的大頭嬰兒，如用低壓或中等壓力閥門作腦室分流術(shù)后，會發(fā)生顱骨重迭，導(dǎo)致顱縫早閉。選用高壓閥門（0．93～1．23kPa），可防止這一并發(fā)癥。孩子最好手術(shù)治療。